A medicina integrativa no Brasil não é uma especialidade médica e não pretende concorrer com a medicina convencional no tratamento de doenças. A oncologia é a especialidade em que a medicina integrativa está mais avançada em termos de reconhecimento de evidências e principalmente, da validação de que não se trata de medicina alternativa, pois jamais se opõe ou refuta os tratamentos convencionais preconizados e embasados na medicina baseada em evidências. Neste artigo, buscamos sintetizar as principais evidências no uso de práticas e terapias integrativas e complementares no cenário da oncologia.

Bottom Line

O tratamento do adenocarcinoma de esôfago vem experimentando considerável avanço nos últimos anos, tanto do ponto de vista de terapia multimodal, quanto em técnicas e táticas cirúrgicas. Embora ainda com resultados desanimadores nos pacientes com diagnóstico de doença avançada, nos casos de tumores localizados ou localmente avançados, há a expectativa de cada vez mais se atingir a cura.

Héber Salvador de Castro Ribeiro é Titular do Departamento de Cirurgia Abdominal do AC Camargo Cancer Center

A radioterapia estereotática ablativa (SABR, do inglês stereotactic ablative radiotherapy) cresce como estratégia para o tratamento de pacientes com câncer de pulmão não pequenas células com doença inicial, mas que não são candidatos potenciais à cirurgia. Em artigo de revisão, Maria Thereza Mansur Starling e Daniel Przybysz (foto) discutem evidências e indicações da SABR na oncologia torácica.

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O câncer de próstata é o câncer mais incidente na população masculina, excluindo-se o câncer de pele não-melanoma. O rastreamento é baseado na dosagem do antígeno prostático específico (PSA) e no exame digital retal, e o diagnóstico realizado através da biópsia guiada por ultrassonografia transretal (USTR).

Cada vez mais a ressonância magnética (RM) está sendo utilizada para refinar a detecção e o estadiamento do câncer de próstata. O exame combina sequências morfológicas, ponderadas em T1 e T2, e sequências funcionais, como difusão e o estudo contrastado dinâmico, sendo o melhor método para a localização do tumor antes da biópsia e para o estadiamento locorregional.







Drielle Zanuncio Omido Araujo é médica radiologista do Departamento de Imagem do A.C.Camargo Cancer Center

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O intestino humano abriga uma microbiota diversificada e complexa, que contribui para a homeostase geral do hospedeiro. É crescente o reconhecimento de que a microbiota intestinal tem um papel importante em doenças humanas, como doenças inflamatórias intestinais, obesidade e câncer, incluindo colorretal (CCR). Os mecanismos bacterianos que parecem contribuir para o CCR são complexos e não totalmente compreendidos, mas evidências crescentes sugerem uma associação entre a microbiota intestinal, e a carcinogênese colorretal. A microbiota intestinal interage com fatores presentes na mucosa intestinal, promovendo inflamação crônica e transformação maligna por influência direta na fisiologia das células intestinais do hospedeiro. Neste artigo, iremos abordar os principais tópicos relacionados ao papel da microbiota no câncer colorretal e seu impacto clínico. 

José Guilherme Datorre é biólogo, Estudante de mestrado no Hospital de Amor de Barretos Fundação PIO XII e membro do Centro de Pesquisa em Oncologia Molecular

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O diagnóstico tardio do câncer do colo uterino é uma realidade que apresenta limitações importantes para o adequado tratamento oncológico: anemia (por sangramentos), disfunção renal e dor pélvica. A profilaxia dessas complicações e seu controle efetivo é indispensável para obter melhores resultados terapêuticos. Dados sugerem a necessidade de medidas de prevenção da disfunção renal, manutenção de níveis de hemoglobina apropriados e intervenção quando houver PS > 2. Para a administração do padrão de tratamento, baseado em cisplatina concomitante à radioterapia, é importante que as pacientes tenham função renal minimamente adequada, sendo a cisplatina contraindicada em pacientes com clearance de creatinina <30mL/min.

Maria Del Pilar Estevez Diz é oncologista clínica do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo – ICESP

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Em setembro de 2019, a combinação de pembrolizumabe e lenvatinibe foi aprovada pela agência norte-americana FDA para o tratamento de tumores de endométrio metastáticos sem instabilidade de microssatélites ou deficiência das enzimas de reparo do DNA. Em pacientes com câncer endometrial com deficiência de enzimas de reparo do DNA, o anti PD-L1 durvalumabe apresentou resultados em estudo Fase II, com duração de resposta em 66% da população avaliada, assim como o imuno-oncológico avelumabe, com 40% de pacientes livres de progressão em seis meses. No câncer cervical metastático, o estudo Checkmate 358 avaliou a combinação de ipilimumabe e nivolumabe em estudo fase II de braço único, com duração de resposta duradoura principalmente em pacientes sem tratamento sistêmico prévio. No câncer de ovário, a combinação de imuno-oncológicos com outros agentes terapêuticos começa a construir evidências e diversos estudos estão em andamento no cenário de primeira linha, manutenção, doença platino sensível e platino-resistente.

Graziela Zibetti Dal Molin é oncologista clínica na BP - A Beneficência Portuguesa de São Paulo e membro do Grupo Brasileiro de Tumores Ginecológicos (EVA/GBTG)

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Estratégias de educação em saúde devem incentivar programas anti-tabaco e de controle do etilismo, assim como a imunização contra a infecção pelo HPV. Quimioprevenção e exames bucais de rotina em indivíduos de alto risco também devem integrar iniciativas de prevenção e rastreamento do câncer de cabeça e pescoço.

Thiago C Chulam é médico do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, AC Camargo Cancer Center, São Paulo

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Os gliomas correspondem a aproximadamente 80% dos tumores cerebrais malignos primários em sistema nervoso central em adultos, sendo o glioblastoma o mais prevalente. Diante da heterogeneidade desses tumores, a Organização Mundial de Saúde publicou em 2016 uma nova classificação, que associa dados moleculares ao diagnóstico histológico. Com diferentes prognósticos, o tratamento multimodal permanece como padrão e o arsenal terapêutico foi ampliado, incorporando hoje novos agentes alquilantes, como temozolomida, além do emprego de diferentes inibidores de tirosina- quinase (TKIs) e de tecnologias como o NovoTTF.

Camilla Yamada é oncologista clínica da BP Mirante - A Beneficência Portuguesa de São Paulo, chair do LACOG Neuro-Oncology e membro da SNOLA

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Diante das altas taxas de recorrência e pobres taxas de sobrevida após ressecção cirúrgica isolada, estratégias de tratamento adjuvante têm sido consideradas. O estudo BILCAP, apresentado na ASCO 2017, tornou-se o tratamento padrão de adjuvância para os tumores de vias biliares, com capecitabina 1250 mg/m², duas vezes ao dia, por 14 dias, a cada 21 dias, por 8 ciclos. Considerando o ganho de sobrevida de 20 meses, essa passou a ser a melhor evidência disponível para o tratamento adjuvante de tumores das vias biliares.

Miguel Felipe Tenório da Silva é oncologista na Clínica OncoHematos, em Aracaju/SE.

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Desde julho de 2019, o imunoterápico pembrolizumabe está aprovado pela agência norte-americana FDA para o tratamento de pacientes com carcinoma de células escamosas (CEC) de esôfago recidivado, metastático ou localmente avançado. A medicação poderá ser usada em tumores que expressem PD-L1 com combined positive score (CPS) ≥ 10% em pacientes que tenham progredido a pelo menos uma linha de tratamento sistêmico prévio. No Brasil, o anti PD-1 pembrolizumabe tem aprovação para o tratamento de pacientes com câncer gástrico ou de junção esôfago-gástrica avançado com expressão de PD-L1 ≥ 1 com exposição prévia a ≥ 2 regimes de quimioterapia. No carcinoma hepatocelular avançado, o anti-PD-1 nivolumabe mostrou atividade em monoterapia no estudo Fase I/II Checkmate 040, cenário em que também pembrolizumabe mostrou benefício de sobrevida no estudo Keynote 224. Estudos de fase III estão em andamento. No câncer colorretal, a combinação de nivolumabe e baixas doses do anti CTLA-4 ipilimumabe foi aprovada pela FDA com base nos resultados do estudo Checkmate 142.

Rivadávio Antunes Menacho de Oliveira é oncologista clínico, preceptor e chefe da residência de Oncologia Clínica do Hospital do Câncer de Londrina (HCL). É membro do Grupo Brasileiro de Tumores Gastrointestinais (GTG).

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No carcinoma epitelial de ovário recidivado, o tratamento padrão atual depende de fatores clínicos e moleculares e, por isso, deve ser individualizado. A avaliação do status da mutação BRCA é necessária, mas independentemente do status de BRCA o doublet de platina permanece o padrão de cuidados. Com o avanço no desenvolvimento de novas drogas, antiangiogênicos, inibidores de PARP e imunoterapia com anti PD L1 mostram impacto na sobrevida. O grande desafio continua sendo a identificação de biomarcadores preditores de resistência/sensibilidade. No Brasil, olaparibe (para pacientes com ou sem mutação de BRCA) e bevacizumabe estão aprovados no tratamento da doença sensível a platina.

Angélica Nogueira-Rodrigues é presidente do Grupo Brasileiro de Tumores Ginecológicos (EVA/GBTG), Professora na Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e médica na clínica DOM Oncologia.

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As indicações clássicas de RT após mastectomia têm o objetivo de evitar recaída local ou regional. Atualmente, com quimioterápicos mais efetivos, como antracíclicos e taxanos, é controverso o emprego da RT após mastectomia em pacientes com um a três linfonodos comprometidos, como indicava meta-análise do EBCTCG*. No cenário de QT neoadjuvante não há estudos prospectivos e randomizados que comparem o emprego da radioterapia adjuvante após mastectomia. A principal dúvida é a respeito da indicação da RT após mastectomia em pacientes que atingiram resposta patológica completa após QT neoadjuvante, informação ainda à espera dos resultados do NRG Oncology Group 9353. Análise de fatores preditivos para recaída locorregional a partir de dados dos dois principais estudos prospectivos e randomizados de QT neoadjuvante (NSABP B-18 e o NSABP B-27) mostrou que a presença de linfonodo comprometido na peça cirúrgica (estádio ypN+) foi o maior fator de recaída locorregional. Assim, o painel de especialistas recomenda de forma consensual o emprego da RT após QT neoadjuvante e mastectomia em pacientes com linfonodos patologicamente positivos (estádio ypN+). 

Robson Ferrigno é médico radioterapeuta e coordenador dos serviços de Radioterapia dos Hospitais BP Paulista, BP Mirante e do Grupo Oncoclínicas. 

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O linfoma de Hodgkin é uma doença linfoproliferativa de origem B, dividida em dois grupos (Linfoma de Hodgkin clássico e Linfoma de Hodgkin predomínio linfocitário nodular) e relacionada ao vírus Epstein-Barr. O LH geralmente se apresenta com linfonodomegalia de crescimento lento e progressivo. Febre, sudorese noturna e perda de peso, denominados sintomas B, podem estar presentes. O diagnóstico do LH é feito através de biópsia excisional do linfonodo ou área acometida. O estadiamento é fundamental para o planejamento terapêutico, tanto na doença localizada quanto no cenário avançado. O LH é bastante sensível à quimioterapia e radioterapia, projetando-se como a neoplasia linfóide mais curável em jovens e adultos.

Otávio Baiocchi é Professor Adjunto e Chefe do Departamento de Oncologia clínica e experimental da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, Membro do comitê cientifico do Registro Brasileiro de Linfoma de Hodgkin, Coordenador do Núcleo Educativo Assistencial em Oncologia (NEA-Onco), Coordenador do ambulatório de linfomas da UNIFESP e médico da equipe de hematologia do Grupo Américas.

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O surgimento de novos medicamentos permitiu taxas de respostas clínicas e patológicas muito significativas no tratamento neoadjuvante do câncer de mama. Com a redução do tumor, a conversão da cirurgia radical para a cirurgia conservadora passou a ser uma conduta adequada e segura, como destacado por Boughey et al (2006), tendo como objetivo margens livres do tumor residual ou a marcação prévia (clipe ou tatuagem) na presença de resposta patológica completa. Em relação à abordagem de axilas previamente positivas, a dissecção axilar continua sendo a conduta padrão após tratamento sistêmico neoadjuvante. Estudos maiores, prospectivos e randomizados, como o NSABP-B51/RTOG 1304 e o ALLIANCE A011202, são aguardados para melhor definição de condutas.

Joaquim Teodoro de Araújo Neto é mastologista, coordenador do Ambulatório de Patologia Benigna e Alto Risco e da Graduação da Disciplina de Mastologia da Escola Paulista de Medicina/UNIFESP e Coordenador do Centro de Estudos do Instituto Brasileiro de Controle do Câncer/IBCC

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A hipercalcemia associada à malignidade afeta mais de 20% dos pacientes oncológicos em algum momento da história da doença. Entendida no contexto das emergências em oncologia, a hipercalcemia é uma complicação metabólica frequente em pacientes com tumores sólidos, especialmente de mama e renal, e também nas malignidades hematológicas, principalmente no mieloma múltiplo, seguido pela leucemia e linfoma não-Hodgkin. Os bifosfonatos e o uso do anticorpo monoclonal denosumabe para casos refratários estão entre as estratégias de tratamento.






Luiz Alberto Mattos é Professor do Departamento de Medicina Clínica e chefe do serviço de oncologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco

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Por várias décadas, a classificação de Bokhman foi a base para a estratificação prognóstica e definição terapêutica do câncer de endométrio em todo o mundo. Com os dados do atlas genômico dos tumores (TCGA) e o avanço na compreensão da biologia molecular do câncer de endométrio, a doença foi reclassificada em quatro subtipos, com alterações moleculares específicas e desfechos distintos. Apesar de bastante provocativa, a classificação molecular ainda requer validação e não deve ser utilizada para determinar o tratamento desta neoplasia. Estudos prospectivos, como o PORTEC-4, estão em desenvolvimento com o objetivo de validar esta estratégia.

Eduardo Paulino (foto) é oncologista clínico do Grupo Oncoclínicas/RJ e do Instituto Nacional de Câncer, Hospital do Câncer II/RJ

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A hipertensão intracraniana (HIC) é considerada urgência oncológica. O tratamento envolve a identificação e correção de situações, de modo a restabelecer o fluxo sanguíneo para oxigenação adequada do tecido cerebral e afastar o paciente do risco à vida. Pacientes com sintomatologia branda devem fazer uso de corticoides, sendo o mais utilizado a dexametasona, 4-8 mg/dia, para reduzir o edema vasogênico. A hiperventilação também pode ser utilizada para diminuir o edema cerebral, sendo recomendável manter o decúbito do leito elevado no polo cefálico, num ângulo de 30º. Outra abordagem possível na HIC por hidrocefalia é o uso de terapias hiperosmolares séricas, desde que esteja íntegra a barreira hematoencefálica. Casos selecionados podem requerer medidas invasivas de controle, como a drenagem ventricular.

Luiz Alberto Mattos é Professor do Departamento de Medicina Clínica e chefe do serviço de oncologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco

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Na neoplasia de reto, diversas estratégias cirúrgicas visam garantir margens de ressecção adequadas para melhores resultados oncológicos, com menor morbidade e comprometimento funcional. A estratégia cirúrgica utilizada deve depender da disponibilidade dos diferentes métodos, treinamento do cirurgião e aspectos relacionados ao paciente e à doença. Embora a excisão total do mesorreto seja a estratégia terapêutica definitiva, é preciso conhecer previamente as dificuldades esperadas no procedimento cirúrgico. Independente da estratégia adotada, o planejamento da ressecção com exames de estadiamento adequados é fundamental para o sucesso do procedimento.