Publicado no Journal of Clinical Oncology (JCO), guideline da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) atualiza as recomendações para o tratamento de doentes com câncer de esôfago localmente avançado. Quem analisa as diretrizes é o cirurgião Laercio Gomes Lourenço (foto), professor associado de cirurgia na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e Chefe da Divisão de Cirurgia do Hospital do Rim.
Por Laercio Gomes Lourenço
Há um grande interesse da comunidade médico/cirúrgica em melhorar o prognóstico desses doentes. Estima-se que serão mais de 450 mil mortes por ano por câncer do esôfago em 2020. Dados já publicados revelam que o carcinoma espinocelular de esôfago (CEC) é mais comum nos países do Leste Asiático e Oriente Médio (China, Irã e Turcomenistão), enquanto o adenocarcinoma (ADENO) é mais prevalente nos países ocidentais. No Brasil, as estimativas do INCA são de mais de 11 mil casos novos câncer do esôfago em cada ano do triênio 2020-2022.
O tratamento do câncer do esôfago é, em princípio, cirúrgico. Porém, somente a cirurgia não é suficiente e sobrevida global é inferior a 20% (American Cancer Society-2020). Com a neoadjuvância (quimioradioterapia perioperatória – CRT e/ou quimioterapia pré-operatória - CT) o prognóstico melhorou significativamente nos últimos anos. E a discussão neste guideline recém publicado é focar qual seria esse esquema de quimioterapia e/ou radioterapia.
Este guideline da ASCO é resultados de revisão sistemática conduzida por diversos especialistas (2 oncologistas clínicos, 2 radioterapeutas, 2 cirurgiões de tórax, 1 cirurgião geral, 1 gastroenterologista e 1 representante de pacientes) a partir da literatura (1999-2019). Dezessete ensaios clínicos randomizados preencheram os critérios de inclusão. O objetivo descrito pelos autores foi “desenvolver uma diretriz de prática clínica baseada em evidências para auxiliar na tomada de decisão clínica em doentes com câncer do esôfago localmente avançado”, isto é, >T2 ou N+ e M0.
As recomendações já conhecidas ganharam mais robustez com os estudos mais recentes. Por exemplo, o tratamento multidisciplinar deve ser oferecido aos doentes com carcinoma de esôfago localmente avançado (Tipo: os benefícios baseados em evidências superam os danos; evidência: moderada; recomendação: forte). Foram encontradas melhorias significativas na sobrevida global sem aumentos significativos na toxicidade com CT pré-operatória, CT perioperatória e CRT pré-operatória, em comparação com a cirurgia isolada para doentes com ADENO localmente avançado e/ou CEC. O guideline também recomenda que para doentes com câncer de esôfago clínico em estágio inicial (T2, N0), a cirurgia up front deve ser considerada. Vale ressaltar a raridade do diagnóstico da doença nesta fase não só no Brasil.
Outro destaque referido no guideline é que os resultados e recomendações são fornecidos para subtipos histológicos específicos, considerando diferentes fatores de risco, patogênese e prognóstico para ADENO e CEC na doença localmente avançada.
A mortalidade cirúrgica após a esofagectomia transtorácica diminuiu de até 10% para <5% nas últimas décadas. O acesso transtorácico tem sido associado a resultados oncológicos mais favoráveis em relação ao acesso transhiatal, embora não necessariamente com melhor qualidade de vida. Espera-se que a RT seja mais benéfica quando a cirurgia for considerada limitada ou menos extensa. Menos recorrências locorregionais foram observadas entre aqueles que receberam RT no cenário de dissecção de linfonodos menos extensa. Na minha opinião, as perspectivas com a cirurgia robótica são animadoras, porém ainda aguardam confirmação em estudos randomizados.
Por fim, trata-se de importante iniciativa para homogeneizar e comparar os diversos serviços e resultados no tratamento desafiador do câncer do esôfago. O manejo do câncer de esôfago localmente avançado evoluiu com a mudança da epidemiologia da doença, melhorias no estadiamento, cirurgia e técnicas de radiação.
Os autores fazem algumas ressalvas em relação a este guideline, como as dificuldades de analisar as várias estratégias utilizadas, séries antigas de mais de 15 anos, a não padronização da radioterapia e da quimioterapia e a heterogeneidade das amostras, além das limitações associadas a uma revisão sistemática. A recente inclusão do esquema FLOT parece ser promissora no tratamento dessa grave afecção.
Referência: Shah, M. A., Kennedy, E. B., Catenacci, D. V., Deighton, D. C., Goodman, K. A., Malhotra, N. K., … Hofstetter, W. L. Treatment of Locally Advanced Esophageal Carcinoma: ASCO Guideline. DOI: 10.1200/JCO.20.00866
