A Sociedade Americana de Radiação Oncológica (ASTRO) publicou uma nova diretriz clínica para o tratamento do câncer de orofaringe. O guideline para o tratamento radioterápico do carcinoma de células escamosas de orofaringe está disponível em acesso aberto na Practical Radiation Oncology, publicação da ASTRO. Com base em dados de ensaios clínicos e outros estudos prospectivos, as recomendações abordam o uso da radioterapia para tratar tumores da orofaringe em diferentes cenários.
O guideline inclui o planejamento ideal de dose e fracionamento da radioterapia, a integração da quimioterapia com a radioterapia e o papel da quimioterapia de indução. A diretriz foi endossada pela Sociedade Europeia de Radioterapia e Oncologia (ESTRO) e pela Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO).
O carcinoma de células escamosas de orofaringe está se tornando a neoplasia maligna de cabeça e pescoço mais comumente diagnosticada. A projeção é que a demanda por radio-oncologistas para tratar câncer de cabeça e pescoço aumente cerca de 20% até 2020 em relação às taxas de 2010.1 O perfil do paciente típico de câncer de orofaringe mudou nas últimas décadas. De 1988 a 2004, as taxas da doença associada ao papilomavírus humano (HPV) aumentaram mais de 200%, enquanto as taxas da doença HPV-negativa diminuíram para metade.2 O risco estimado de morte para pacientes com doença HPV positiva é 50% menor do que para aqueles com doença negativa para HPV, em grande parte devido à biologia mais favorável da doença impulsionada pelo vírus, mas também porque estes pacientes tendem a ser mais jovens e saudáveis quando diagnosticados.3
"Os avanços na tecnologia e no planejamento do tratamento, bem como uma mudança no paciente "típico" de câncer de orofaringe ao longo das últimas décadas têm levado a uma melhoria significativa nos resultados do tratamento para estes pacientes", disse David J. Sher, co-presidente da força-tarefa que criou a diretriz e radio-oncologista na Universidade do Texas Southwestern, em Dallas. "No entanto, apesar destes avanços, o tratamento nesta região sensível e complexa da cabeça e pescoço muitas vezes leva a efeitos adversos a curto e longo prazo, e potencialmente efeitos colaterais ao longo da vida - que se tornam ainda mais preocupantes uma vez que esta população de pacientes é cada vez mais jovem.
"A radioterapia é a opção curativa mais comum no tratamento primário de tumores de orofaringe", disse Avraham Eisbruch, também co-presidente da força-tarefa e radio-oncologista na Universidade de Michigan em Ann Arbor, Michigan. "Nós desenvolvemos a diretriz atual para abordar tópicos críticos enfrentados pelos radio-oncologistas que tratam câncer orofaríngeo, incluindo quando usar quimioterapia, bem como a dose e cronogramas de fracionamento adequados para os cenário de radioterapia definitivos e pós-cirúrgicos".
Quimiorradioterapia
Em relação à adição de quimioterapia à radioterapia curativa para câncer de orofaringe, a diretriz recomenda quimiorradiação (CRT) concomitante para pacientes com doença estadios IV ou III com tumores de grande volume, mas não para pacientes com doença estadios I-II.
Recomendações por estadio da doença:
- Estadio IV:Em doentes com tumores estadio IVA-B que recebem radioterapia definitiva deveser administrada simultaneamente cisplatina em altas doses intermitente. Pacientes com estadio avançado que não podem receber altas doses de cisplatina devem receber cetuximabe ou carboplatina-fluorouracil concomitante; a cisplatina semanal pode ser considerada para estes pacientes com a ressalva de que há evidências prospectivas limitadas para apoiar seu uso. O cetuximabe concomitante não deve ser co-administrado a pacientes que receberam quimiorradiação definitiva, nem deve ser utilizada quimioterapia intra-arterial nesta população.
- Estadio III:Pacientes com câncer de orofaringe estadio III recebendo radioterapia definitiva devem receber terapia sistêmica concomitante para tumores T3 N0-1. A quimioradiação pode ser considerada para tumores T1-T2 N1 de maior volume que estejam em risco substancial de recidiva loco-regional. A terapia sistêmica para outros pacientes estadio III pode levar a uma toxicidade desnecessária.
- Estadio I-II:A terapia sistêmica concomitante não é recomendada para pacientes com carcinoma de células escamosas de orofaringe I-II que recebem radioterapia definitiva, devido à ausência de evidências que apoiem a sua utilização na fase inicial da doença.
Radiação e quimiorradiação adjuvante
A diretriz também fornece orientações para o uso de radiação e quimiorradiação após a cirurgia primária para o carcinoma de células escamosas de orofaringe. A radioterapia adjuvante é recomendada para pacientes que apresentam fatores de risco patológico para recidiva da doença, como margens cirúrgicas positivas ou linfonodos positivos após a cirurgia, embora a quimiorradiação concomitante seja fortemente recomendada somente para pacientes de alto risco.
Recomendações por tipo de tratamento e nível de risco:
- Terapia sistêmica concomitante para pacientes de alto risco:Terapia sistêmica, especificamente cisplatina de alta dose intermitente, deve ser administrada com radioterapia pós-cirúrgica para pacientes com margens cirúrgicas positivas e/ou extensão extracapsular. A cisplatina semanal pode ser administrada no pós-operatório a doentes incapazes de tolerar doses elevadas de cisplatina. Pacientes pós-operados incapazes de tolerar a quimiorradioterapia baseada em cisplatina não devem receber quimioterapia concomitante de rotina. Os dados prospectivos existentes não suportam a utilização de cetuximabe, carboplatina semanal simultânea ou docetaxel semanal concomitante com radioterapia pós-operatória, embora ensaios clínicos estejam em curso para examinar estes agentes alternativos.
- Terapia adjuvante para pacientes de baixo risco:A quimiorradiação concomitante não deve ser rotineiramente utilizada em doenças de risco intermediário. A radioterapia adjuvante é fortemente recomendada no pós-operatório para pacientes com carcinoma de células escamosas de orofaringe com risco significativo de recorrência locorregional. A abordagem é apenas condicionalmente recomendada em cenários com um risco mais incerto de falência locorregional (por exemplo, doença N1 patológica, invasão perineural, invasão linfovascular). A radioterapia adjuvante pode ser administrada a pacientes sem fatores de riscos adversos patológicos convencionais somente se os achados clínicos e cirúrgicos implicarem um risco particularmente significativo de recorrência locorregional.
Dosagem e esquemas de fracionamento
A diretriz também estabelece os tempos ideais de dosagem e esquemas de fracionamento com base na abordagem do tratamento, perfil da doença e risco de recorrência. As recomendações por tratamento são as seguintes:
- Radioterapia definitiva:Os doentes com carcinoma de células escamosas de orofaringe estadio III-IV devem receber uma dose cumulativa de 70 Gray (Gy) administrada no local do tumor primário e em nódulos positivos ao longo de sete semanas, bem como uma dose equivalente de 50 Gy administrada em frações de 2 Gy por dia para as regiões em risco de propagação tumoral. Para pacientes em estadio IV A-B que não recebem terapia sistêmica concomitante, recomenda-se esquemas de fracionamento alterados (acelerados ou hiper-fracionados). Para os pacientes estadio IV A-B submetidos a quimirradioterapia concomitante pode ser implementado fracionamento convencional ou acelerado. O fracionamento alterado também deve ser utilizado em pacientes com doença T3 N0-1 que não recebem quimiorradiação simultânea e pode ser utilizado em pacientes com doença T1-2 N1 ou T2 N0 com alto risco de recorrência.
- Radioterapia pós-cirúrgica/adjuvante:Os pacientes com alto risco de recorrência no pós-operatório (por exemplo, aqueles com margens cirúrgicas positivas) devem receber uma dose total de 60 a 66 Gy administradas nas margens positivas e região de extensão extranodal em frações diárias de 2-Gy. Os pacientes de alto risco não submetidos à terapia sistêmica concomitante devem receber o limite superior dessa variação, enquanto a dose total de 60 Gy é recomendada para pacientes com margens negativas após a cirurgia.
- Carcinoma de amígdala em estadio T inicial:Radioterapia ipsilateral, que envolve o tratamento de apenas um lado da área orofaríngea, é fortemente recomendada para o subgrupo de pacientes com câncer de amígdala estadio inicial, especificamente os tumores T1-2 N0-1 bem lateralizados. É condicionalmente recomendado para pacientes com doença T1-2 N0-2a lateralizada sem evidência de extensão extra-capsular.
Quimioterapia de indução
Outro item abordado pela diretriz é o papel da quimioterapia de indução (IC) no tratamento do carcinoma de células escamosas de orofaringe. As recomendações incluíram os três ensaios randomizados existentes que examinam a quimioterapia de indução seguida por quimiorradioterapia para a doença. Como nenhum destes ensaios demonstrou melhoria na sobrevida global, mas todos apresentaram maior toxicidade após a quimioterapia de indução, a diretriz recomenda que a IC não seja administrada rotineiramente a esses pacientes.
O guideline foi baseado em uma revisão sistemática da literatura, incluindo estudos publicados entre janeiro de 1990 a dezembro de 2014. Um total de 2.615 abstracts foram recuperados do PubMed e os 119 artigos que preencheram os critérios de inclusão foram resumidos em tabelas de evidências e avaliados por uma força-tarefa de 16 especialistas em câncer de orofaringe, incluindo radioterapeutas, oncologistas clínicos, otorrinolaringologistas e um representante dos pacientes.
Para conferir o guideline na íntegra, clique aqui.
Leia mais: Diretrizes para radioterapia no câncer de orofaringe
Referências:
1 - Smith BD, Haffty BG, Wilson LD et al. Smith BD, Haffty BG, Wilson LD et al. The future of radiation oncology in the United States from 2010 to 2020: will supply keep pace with demand? J Clin Oncol. 2010 Dec 10; 28(35): 5160-5.
2 - Chaturvedi AK, Engels EA, Pfeiffer RM, et al. Human papillomavirus and rising oropharyngeal cancer incidence in the United States. J Clin Oncol. Nov 10 2011;29(32):4294-4301.
3 - Gillison ML, D'Souza G, Westra W, et al. Distinct risk factor profiles for human papillomavirus type 16-positive and human papillomavirus type 16-negative head and neck cancers. J Natl Cancer Inst. Mar 19 2008;100(6):407-420.
