A terapia neoadjuvante seguida por cirurgia mesorretal é o padrão de tratamento para o carcinoma retal localmente avançado, mas controvérsias ainda cercam o tratamento do paciente idoso. O estudo NACRE investigou o papel da radioterapia de curta duração com cirurgia retardada nesta população e foi um dos destaques da General Session do ASCO GI 2021. O médico especialista em radioterapia Robson Ferrigno (foto), coordenador dos serviços de radioterapia do Hospital BP Paulista, analisa os resultados.

Neste estudo multicêntrico randomizado (PRODIGE 42-GERICO 12 NACRE) os pesquisadores compararam a radioquimioterapia pré-operatória do Braço A (50 Gy, 2Gy / fração [fr]; 25 fr + capecitabina) e cirurgia retardada e radioterapia de curta duração do braço B (25 gy, 5Gy / fr, 5fr) e cirurgia retardada. Os pacientes elegíveis (pts) tinham cT3 ou cT4 (ou cT2 do reto muito baixo), adenocarcinomas retais M0 <12 cm da borda anal, idade mediana de 80 anos e OMS PS = 2.

A randomização foi estratificada por centro, estágio T (T2 / T3-T4) e idade (= 80 ou> 80 anos). Dois objetivos primários são considerados, a taxa de ressecção R0 (teste de não-inferioridade com margem de não-inferioridade de 8%), e a preservação da autonomia usando pontuação AIVD (teste de superioridade com margem de diferença absoluta de 15%); o endpoint secundário considera dados de sobrevida e segurança. 

Resultados 

Entre janeiro de 2016 e agosto de 2019, 101 pacientes foram randomizados a partir de 29 centros de tratamento, sendo 59 homens (58,4%), com mediana de idade de 80 anos (intervalo 75-91). As características foram bem equilibradas entre os dois grupos, embora 14% dos pacientes do braço A não tenham completado todo o tratamento neoadjuvante planejado em comparação com 0% no braço B.

A taxa de ressecção R0 no braço B (86,0% [IC95% 73-94%]) não foi inferior à taxa de ressecção R0 no braço A (89,8% [ic95% 77-97%]), p = 0,04). Com acompanhamento médio de 15,8 meses (IC95%: 14,8-26,0), a taxa de mortalidade em 6 meses foi de 10,0% (IC95%: 3,0-22,0) no braço A e de 3,92% (IC95%: 0 -13,0) no braço B. Há uma diferença significativa na sobrevida global entre os dois braços a favor do braço B (p = 0,04, teste LogRank) e tendência a favor do braço B para sobrevida específica (p = 0,06 teste LogRank). A sobrevida livre de doença não alcançou diferença estatística (p = 0,9).

Em relação ao perfil de segurança, 13 eventos adversos graves foram observados no braço A durante a fase pré-operatória, 7 no braço B. Na fase pós-operatória foram reportados 16 e 10 eventos nos braços A e B, respectivamente.

“Em idosos, muitas vezes sub-representados em ensaios clínicos, mas que representam um número muito grande de pacientes, as propostas terapêuticas não são baseadas em altos níveis de evidência”, destacam os autores.

“Esses resultados preliminares mostram que a radioterapia de curta duração com cirurgia retardada está associada a uma melhor adesão do que a radioquimioterapia em pacientes idosos e pode oferecer uma vantagem na sobrevida global. Este regime pode ser preferido nessa população de pacientes”, concluem.

Este estudo está registrado na plataforma Clinical Trials (NCT02551237) e tem patrocínio do programa francês de pesquisa clínica -  French PHRC (Programme Hospitalier de Recherche Clinique).

Não-inferioridade da radioterapia hipofracionada no paciente idoso com câncer de reto

Por Robson Ferrigno, Coordenador dos Serviços de Radioterapia do Hospital BP Paulista

Trata-se de um estudo francês, multicêntrico e randomizado, que confirmou a não-inferioridade do emprego da radioterapia hipofracionada (5 frações diárias de 5 Gy), também conhecida como radioterapia de curta duração (short course) no tratamento neoadjuvante do câncer de reto médio e baixo localmente avançado. Essa não inferioridade já foi demonstrada por outros estudos randomizados de países que também possuem medicina socializadas, como Polônia, Austrália e Suécia (estudos Polish, Polish 2, Australian e Swedish 3).

O diferencial desse estudo foi avaliar a estratégia da radioterapia de curta duração no paciente idoso (idade mediana de 80 anos). Para essa faixa etária, fazer uma radioterapia de curta duração e sem quimioterapia concomitante é bastante razoável, e o estudo em questão comprova que além da logística e conforto serem superiores, a adesão e sobrevida foi melhor com apenas radioterapia de curta duração pré-operatória. Por essas razões, essa estratégia deveria ser padrão para esse grupo de pacientes.

A radioterapia de curta duração tem ganhado espaço na abordagem neoadjuvante do câncer de reto nos pacientes mais jovens, principalmente em países europeus. O estudo RAPIDO, recentemente publicado no periódico Lancet Oncology, comparou a radioterapia de curta duração seguida de quimioterapia baseada em oxaliplatina (esquema CAPOX ou FOLFOX4) com radioterapia de longa duração (cinco semanas) e quimioterapia concomitante apenas com capecitabina, ambos os braços com finalidade neoadjuvante. A falha da doença em 3 anos foi menor no grupo tratado com radioterapia de curta duração seguida de quimioterapia (23,7% versus 30,4%; p=0,019)².

Usar a radioterapia de curta duração para o paciente receber logo uma quimioterapia efetiva para doença sistêmica, antes da cirurgia, é uma estratégia bastante razoável para os pacientes com câncer de reto localmente avançado.

Referências:

1 - NACRE: A randomized study comparing short course radiotherapy with radiochemotherapy for locally advanced rectal cancers in the elderly—Preliminary results. - J Clin Oncol 39, 2021 (suppl 3; abstr 4)

2 - Bahadoer RR, et al. Lancet Oncology  2021, 22(1).