Estudo do Hospital Universitário de Oslo, na Noruega, comparou cirurgia laparoscópica e cirurgia aberta para metástases hepáticas em pacientes com câncer colorretal. O cirurgião oncológico Héber Ribeiro (foto), médico do A.C.Camargo Cancer Center e membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO) comenta o trabalho.
O papel da hepatectomia, associada ao tratamento sistêmico, na melhoria dos resultados de sobrevida de pacientes com metástases hepáticas de câncer colorretal está estabelecido na literatura. Por outro lado, nos últimos anos, um crescente número de publicações tem demonstrado a segurança técnica e a factibilidade de resseções hepáticas por via minimamente invasiva, incluindo cirurgias laparoscópicas e robóticas, principalmente para adenomas e o hepatocarcinoma. Neste cenário, os benefícios apresentados pela via minimamente invasiva em outros sítios cirúrgicos foram reproduzidos, incluindo melhor controle álgico no pós-operatório, menor tempo de internação e retorno mais precoce às atividades cotidianas. Em relação à ressecção de metástases hepáticas por esta via, havia até o momento dúvidas a respeito da possibilidade de ressecção completa, dada a frequente multicentricidade destas lesões, bem como a incerteza a respeito da efetividade oncológica deste procedimento.
Neste estudo Fase III (OSLO-COMET), foram inscritos 280 pacientes com câncer colorretal com metástases hepáticas, de fevereiro de 2012 a janeiro de 2016, randomizados para cirurgia laparoscópica ou cirurgia aberta.
As cirurgias foram realizadas com uma técnica de preservação de parênquima hepático, com remoção apenas dos tumores e de quantidade mínima de tecido hepático circundante. Cento e trinta e três pacientes receberam cirurgia laparoscópica, enquanto 147 foram tratados com cirurgia aberta. Cerca de metade dos pacientes recebeu quimioterapia antes ou após a cirurgia, seguindo as diretrizes da Noruega, incluindo o uso de quimioterapia com 5-fluorouracil mais leucovorina (ácido folínico) e oxaliplatina.
O estudo atingiu o endpoint primário de redução da taxa de complicações globais, com a proporção de 31% para o grupo submetido a cirurgia convencional e 19% para o grupo de cirurgia laparoscópica. Houve redução significativa no tempo de internação hospitalar, de 4 para 2,2 dias, em média. Estes resultados e os dados relativos à factibilidade técnica, tempo operatório, perda sanguínea e custos já haviam sido publicados no Annals of Surgery em fevereiro de 2018, sendo estes últimos absolutamente superponíveis entre as duas técnicas (Ann Surg 2018 Feb;267(2):199-207).
Neste abstract apresentado na ASCO 2019, os autores divulgaram os resultados de sobrevida, com curvas comparáveis entre pacientes submetidos à abordagem laparoscópica (mediana de 80 meses após a cirurgia), em comparação com aqueles que receberam cirurgia aberta (81 meses).
No entanto, os pacientes inscritos em 2015-2016 ainda não foram observados por 5 anos. Os resultados apresentados na ASCO mostraram sobrevida livre de recorrência mediana de 19 meses para pacientes abordados por laparoscopia, em comparação com 16 meses para aqueles que tiveram cirurgia aberta.
Após seguimento mínimo de 3 anos, as estimativas apontam que 56% dos pacientes que realizaram cirurgia aberta estarão vivos 5 anos após o procedimento, em comparação com 57% daquelas que realizaram procedimento laparoscópico. O estudo também estima que 31% dos pacientes do grupo de cirurgia aberta não terão recorrência da doença em 5 anos, em comparação com 30% do grupo de laparoscopia.
Os autores descrevem que não houve diferença entre os grupos em termos da taxa de remoção completa do tumor ou quantidade de tecido removido, destacando que os pacientes relataram melhora na qualidade de vida relacionada à saúde após a laparoscopia, além de menos complicações pós-operatórias (19% com laparoscopia versus 31% com cirurgia aberta). “Os custos também foram comparáveis, mas variações nos custos podem ocorrer em outros países”, apontam.
“Estes dados são animadores em um cenário onde muitas vezes o paciente ainda receberá tratamento sistêmico após a cirurgia, visto que muitos são tratados com esquema perioperatório de quimioterapia e assim, quanto mais precoce e melhor a recuperação do paciente, maior a probabilidade de seguir o plano de tratamento pré-estabelecido”, afirma o cirurgião Heber Ribeiro.
O especialista ressalta que os pacientes do estudo muito bem selecionados, com baixo volume de doença demostrado pela média do número de nódulos, de 1.6 para cirurgia aberta e 1.5 para cirurgia laparoscópica, CEA baixo e um Clinical Risk Score de 2 em ambos os grupos, confirmando o perfil favorável de casos elegíveis. “Além disso, a expertise do grupo que conduziu os procedimentos é importantíssima, uma vez que se trata de um estudo unicêntrico, e os cirurgiões envolvidos já haviam realizado mais de 400 ressecções hepáticas laparoscópicas antes de iniciar o trial. Em todos os casos de resseção laparoscópica, a ultrassonografia intra-operatória foi realizada exatamente como na cirurgia convencional”, observa.
“Na nossa prática diária, o que fica claro é que atendidas estas premissas – seleção de casos, rigor técnico e expertise cirúrgica para além da curva de aprendizado – a cirurgia minimante invasiva se configura como opção tecnicamente segura e oncologicamente adequada para a ressecção de metástases hepáticas de câncer colorretal”, conclui Ribeiro.
Referência: LBA3516: Long-term survival after laparoscopic versus open resection for colorectal liver metastases. - Åsmund Avdem Fretland - J Clin Oncol 37, 2019 (suppl; abstr LBA3516)
