A adição de doses escalonadas de radiação após a interrupção da resposta à imunoterapia revigora o sistema imunológico em alguns pacientes com câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) metastático, aumentando a sobrevida livre de progressão (SLP). Os resultados são de estudo randomizado de fase II apresentados na 61ª Reunião Anual da American Society for Radiation Oncology, em Chicago. O rádio-oncologista Bernardo Salvajoli , médico do serviço de radioterapia do HCOR-Onco e do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP, comenta o trabalho.
O estudo prospectivo de fase II buscou avaliar a taxa de resposta sistêmica ou "abscopal" em pacientes que receberam SBRT após a progressão da imunoterapia anti-PD-1. Eram elegíveis pacientes com CPNPC metastático e duas ou mais lesões mensuráveis. A análise histológica das amostras de biópsia foi realizada no momento da inscrição e o número de linfócitos infiltrantes de tumores (TILs) recebeu um escore qualitativo entre 0 e 3.
A resposta sistêmica à radioterapia foi avaliada pelo critério RECIST v 1.1 (com omissão da lesão irradiada). A taxa de resposta global após a SBRT foi definida como a porcentagem de pacientes que obtiveram resposta completa (RC) ou resposta parcial (RP). A taxa de controle da doença foi definida como a porcentagem de pacientes com resposta completa, resposta parcial ou doença estável.
O estudo incluiu 56 pacientes; seis desses pacientes que já haviam recebido anti-PD-1 e foram imediatamente tratados com SBRT. Entre os 50 pacientes que ainda não haviam sido tratados com imunoterapia; 16 foram tratados com SBRT após a progressão da doença com o tratamento com pembrolizumabe.
Dos 22 pacientes alocados para SBRT, 21 completaram o tratamento e viveram, em média, cinco meses a mais sem progressão da doença. A taxa de controle da doença foi de 57,14%. Dois pacientes (9,5%) atingiram resposta parcial sustentada por mais de um ano, com diminuição dos tumores fora da área tratada de 30% ou superior. Dez pacientes (47,6%) apresentaram doença estável após a adição de SBRT.
Pacientes com escores de TIL elevados (2-3) apresentaram melhor sobrevida livre de progressão quando comparados aos pacientes que apresentaram escores TIL mais baixos (0-1), com média de 215 versus 59 dias, respectivamente. Pacientes com um evento adverso relacionado ao sistema imunológico sobreviveram mais do que pacientes sem eventos adversos imuno-relacionados, com uma média de 208 versus 88 dias.
"Descobrimos que dois aspectos se correlacionavam com pacientes que viveram mais tempo sem progressão da doença: células T infiltradas no tumor antes da administração da imunoterapia, e a presença de efeitos adversos relacionados ao sistema imunológico a qualquer momento durante o curso do tratamento, como inflamação do pulmão ou do trato gastrointestinal. Os pacientes que experimentaram esses efeitos colaterais viveram um longo período de tempo antes da progressão da doença”, disse Allison Campbell, residente no Departamento de Radiologia Terapêutica no Yale Cancer Center e principal autora do estudo.
Gráfico: Waterfall plot representing best change in OVERALL RECIST v1.1 score after SBRT
A busca pelo efeito abscopal
Por Bernardo Salvajoli
Esse é mais um estudo em busca do que vem sendo chamado de efeito “unicórnio”, um efeito combinado da radioterapia com doses hipofracionadas e ablativas (SBAR) que em conjunto com a imunoterapia teria o potencial de aumentar a resposta imune em sítios metastáticos à distância.
Infelizmente, essa realidade não é tão comum assim. O efeito abscopal é algo descrito muitos anos antes da existência da imunoterapia. Há muitas décadas sabemos que em alguns casos submetidos a radiação podem sofrer alterações imunológicas e provocar esse efeito desejável; com a imunoterapia, esse desejo se tornou ainda maior. O problema é que não sabemos como disparar esse gatilho. Diversos estudos pré-clínicos conseguem provar a existência desse efeito, mas ainda não temos o controle de como e porque não ocorrem com tanta frequência.
Esse estudo com pacientes que falharam à imunoterapia mostra que a radioterapia hipofracionada tem um potencial de aumentar o tempo livre de progressão, com baixa toxicidade, e se torna uma boa opção em pacientes previamente tratados, assim como vem sendo demonstrado em estudos retrospectivos e prospectivos de SBAR no cenário de oligometástases, com ganhos até de sobrevida em estudos de fase II.
Respostas em sítios à distância existem, mas ainda em números abaixo do desejado. Esforços vem sendo feitos na tentativa de aumentar e tornar esse efeito mais frequente e duradouro.
Referência: Final Results of a Phase II Prospective Trial Evaluating the Combination of Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) with Concurrent Pembrolizumab in Patients with Metastatic Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) - A.M. Campbell et al- DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2019.06.453 - September 1, 2019 Volume 105, Issue 1, Supplement, Pages S36–S37
