Apresentado na ESMO 2017, o estudo MIRO demonstrou que pacientes submetidos a esofagectomia minimamente invasiva apresentaram melhores resultados em comparação com a esofagectomia aberta no tratamento do câncer esofágico. Com seguimento mediano de 48,8 meses, os resultados maduros do estudo de fase III revelam que o menor trauma cirúrgico associado à abordagem laparoscópica não reduziu a segurança oncológica. O cirurgião oncológico Felipe Coimbra (foto), presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO), comenta os resultados.
Por Felipe Coimbra
A esofagectomia transtorácica é o tratamento padrão para carcinomas do esôfago torácico em pacientes aptos clinicamente e doença locorregional , embora esteja associada a altas taxas de mortalidade e morbidade de 2 a 10% e 30 a 50%, respectivamente, tanto para abordagens abdominais como torácicas. O crescimento das indicações das técnicas laparoscópicas em diversos tumores baseia-se em resultados promissores, com menores taxas de morbidade e mortalidade em virtude de um trauma pós-operatório reduzido.
O estudo
Entre outubro de 2009 e abril de 2012, o ensaio multicêntrico, aberto, randomizado e controlado, inscreveu 207 pacientes entre 08 e 75 anos provenientes de 13 centros de tratamento. Os pacientes tinham câncer ressecável do terço médio ou inferior do esôfago e foram randomizados para esofagectomia aberta (EA, 104 pts) ou cirurgia de esofagectomia minimamente invasiva (MI, 103 pts).
A garantia de qualidade cirúrgica foi implementada através do credenciamento dos cirurgiões antes da inscrição, padronização da técnica e monitoramento do desempenho durante o estudo. A esofagectomia minimamente invasiva compreendeu o procedimento de Ivor Lewis com mobilização gástrica laparoscópica e toracotomia direita aberta.
O desfecho primário foi a morbidade pós-operatória graus II-IV em 30 dias, conforme definido pela classificação de Clavien-Dindo. Os endpoints secundários foram a mortalidade pós-operatória em 30 dias, sobrevida global e sobrevida livre de doença. A análise foi feita por intenção de tratar.
Resultados
Aos 30 dias, a morbidade pós-operatória foi significativamente menor em pacientes tratados com a cirurgia minimamente invasiva em comparação com o grupo que recebeu cirurgia aberta (35,9% versus 64,4%, odds ratio [OR] 0,31, 95% IC 0,18 - 0,55; p < 0,001). Trinta e um (30,1%) pacientes com esofagectomia aberta apresentaram mais complicações pulmonares em comparação com 18 (17,7%) no grupo esofagectomia híbrida minimamente invasiva (p = 0, 037).
Estes dados reforçam a impressão clínica e experiência de grandes centros de que a cirurgia minimamente invasiva traz benefícios de curto prazo aos pacientes como: menor complicações, em especial respiratórias, alta mais precoce, e consequentemente melhores condições na recuperação e preparação para tratamento adjuvante, se for o caso, o que é fundamental em pacientes oncológicos.
Em três anos também houve uma tendência de maior sobrevida global e sobrevida livre de doença no grupo tratado com MI (67,0% versus 55%, p = 0,05 e 57% versus 48%, p = 0,15). Os resultados mostram que a cirurgia minimamente invasiva é um procedimento sólido e deve se tornar o novo padrão para pacientes com câncer de esôfago médio e baixo, sustentam os autores.
Apesar destes resultados favoráveis a médio prazo para pacientes com câncer de esôfago, ainda é cedo para dizer que a via minimamente invasiva é melhor do ponto de vista oncológico, mas com resultados no mínimo equivalentes já consideramos uma grande vantagem, uma vez que claramente os resultados de complicações e mortalidade pós-operatórios são claramente melhores, assim como os resultados de sobrevida mais precoces.
É muito importante lembrar também que os cirurgiões têm que ter em mente um grande cuidado na indicação e escolha de pacientes numa fase inicial da curva de aprendizado para evitar que dificuldades técnicas iniciais levem a um aumento de complicações e pior a perda da chance de cura em pacientes com potencial curativo.
O estudo foi financiado pelo Instituto Nacional do Câncer Francês (INCa). Identificação do ensaio clínico: NCT00937456
