Inovações importantes para a oncologia torácica marcaram a 53ª edição da ASCO e grandes estudos concentraram a atenção pelo potencial de mudar a prática clínica. As oncologistas Clarissa Mathias e Tercia Villasboas Reis, do Grupo Brasileiro de Oncologia Torácica (GBOT), apontam o que foi destaque na ASCO 2017.
O ARCHER 1050 (LBA9007), um estudo randomizado, de fase III, avaliou dacomitinibe, um inibidor de tirosina cinase do EGFR, de segunda geração, comparando com gefitinibe em primeira linha para pacientes mutados (exon 19 del ou exon 21 L858R mu +/- exon 20 T790M mu) estágios IIIB/IV/recidivados.
O objetivo primário foi sobrevida livre de progressão (SLP). Objetivos secundários incluíram sobrevida global (SG), taxa de resposta e duração de resposta.
Resultados
Resultados dos 452 pacientes provenientes de 7 países, bem balanceados entre os dois grupos, mostraram taxa de resposta similar entre os dois braços, com 75% [95% CI: 69, 80] para dacomitinibe e 72% [95% CI: 65, 77] para gefitinibe; p-value = 0.39; SLP de 14,7 meses versus 9,2 meses (HR = 0.59 [95% CI: 0.47,0.74] 1-sided p-value <0.0001).
Todos os subgrupos se beneficiaram no braço do dacomitinibe, com duração de resposta de 14,8 meses versus 8,3 meses para o braço do gefitinibe. SG ainda não madura. Os efeitos colaterais mais comuns entre os que receberam dacomitinibe foram dermatite acneiforme (13,7%) e diarréia (8,4%); novas toxicidades não foram identificadas. No entanto, houve necessidade de redução de dose em 66,1% no braço do dacomitinibe e 8,0% no braço do gefitinibe. A melhora na qualidade de vida foi similar nos dois braços.
ARCHER 1050 demonstrou aumento significativo do ponto de vista estatístico e clínico, favorecendo dacomitinibe em primeira linha, com um perfil de toxicidade favorável.
Referência: LBA9007-Dacomitinib versus gefitinib for the first-line treatment of advanced EGFR mutation positive non-small cell lung cancer (ARCHER 1050): A randomized, open-label phase III trial
Novo padrão de tratamento no câncer de pulmão ALK positivo
Alectinibe é um inibidor de ALK da nova geração aprovado pela FDA no final de 2015 para pacientes com CPNPC avançado, ALK-positivo que já não respondem ao crizotinibe. Os novos resultados provavelmente o impulsionarão para o uso de primeira linha nesta população de pacientes.
Os novos dados provêm do estudo ALEX (LBA9008), apresentado na ASCO 2017 e publicado simultaneamente no New England Journal of Medicine, um ensaio multicêntrico aberto de fase 3, com 303 pacientes CPNPC, EC IIIB/IV, ALK – positivo que foram randomizados para receber 600 mg de alectinibe duas vezes ao dia ou 250 mg de crizotinibe duas vezes ao dia.
O desfecho primário foi a sobrevida livre de progressão. Na avaliação de dados iniciais, o alectinibe mostrou superioridade ao crizotinibe e reduziu o risco de progressão em 53% (HR, 0,47; P <.0001), uma diminuição estatisticamente significante, e SLP mediana ainda não alcançada para alectinibe (95% CI 17.7–NE) vs crizotinib 11.1 meses (95% CI 9.1–13.1).
Os desfechos secundários também mostraram superioridade para a droga mais recente. Alectinibe atrasou significativamente o tempo de progressão no SNC em comparação com crizotinibe (HR 0.16 (95% CI 0.10–0.28; p<0.0001). Aos 12 meses, a incidência de metástases cerebrais foi menor com alectinibe do que com crizotinibe (9% vs 41%).
A taxa de resposta objetiva foi de 83% com alectinibe versus 76% com crizotinibe (P = 0,09) e a sobrevida global não diferiu entre os grupos. No entanto, os dados ainda não estão maduros.
As taxas de eventos adversos que levaram à descontinuação, redução da dose e interrupção foram menores com o alectinibe do que com o crizotinibe. Os eventos adversos grau 3/4 foram cerca de 20% menos frequente com alecinibe do que crizotinib (41% vs 50%) e a incidência de eventos adversos fatais também foi menor (3% vs 5%).
O alectinibe aumentou de forma impressionante a sobrevida livre de progressão em comparação com o padrão atual de cuidados, crizotinibe, e também reduziu dramaticamente o risco de metástases cerebrais, corroborando para que seja considerado o novo padrão de tratamento para pacientes ALK+ virgens de tratamento.
LBA9008-Alectinib versus crizotinib in treatment-naive advanced ALK-positive non-small cell lung cancer (NSCLC): Primary results of the global phase III ALEX study.
Imunoterapia: provável nova opção para Mesotelioma
A imunoterapia provavelmente mudará nosso padrão de cuidados no mesotelioma pleural maligno que atualmente tem apenas um regime de primeira linha comprovado e nenhum para pacientes que sofrem de recidiva ou progressão de doença.
No estudo, MAPS-2 (LBA8507), pesquisadores franceses concluíram que a imunoterapia pode retardar o crescimento do mesotelioma após a recaída. Além disso, parece que a imunoterapia pode oferecer algo que não foi visto anteriormente na terapia de segunda linha: melhorias na sobrevida geral. O estudo de fase 2 foi realizado em 108 pacientes que sofreram recaída após uma ou duas linhas de terapia anteriores, incluindo o esquema de pemetrexede e platina.
O desfecho primário foi a taxa de controle da doença em 12 semanas. A taxa de controle da doença foi de 44% dos pacientes que receberam nivolumabe e 50% daqueles que receberam nivolumabe e ipilimumabe. Esses resultados são uma melhora marcante nas taxas de controle da doença. O que observamos anteriormente é uma taxa de controle de doença (DCR) de < 30% nas terapias de 2ª linha.A taxa de resposta global (ORR) foi de 16,7% com nivolumabe (n = 9/54) e 25,9% com nivolumabe mais ipilimumabe (n = 14/54). Os achados mostraram que tanto a monoterapia como a terapia combinada com nivolumabe foram ativas no controle da doença e no prolongamento da sobrevida, mais dados são necessários para determinar a utilidade da imunoterapia combinada versus nivolumabe sozinho.
As toxicidades de todos os graus e de grau 3 ou 4 aumentaram ligeiramente no braço combinado (86,9% e 18%) em comparação com o nivolumab sozinho (77,8% e 10%).
A média de sobrevida global entre os 63 pacientes no braço de nivolumabe foi de 10,4 meses. A sobrevida livre de progressão foi de 4 meses no braço de nivolumabe e 5,6 meses no braço de nivolumabe mais ipilimumabe. Ainda não foi alcançado entre os 62 pacientes no braço de nivilumabe e ipilimumabe. Importante destacar que a média da sobrevida global geralmente é de 6 a 9 meses no cenário de segunda linha.
No segundo estudo (Abstr 8506), também de fase 2, o antiangiogênico nintedanibe, que é aprovado para uso em câncer de pulmão de células não pequenas, foi adicionado à combinação de quimioterapia padrão de pemetrexede /cisplatina em pacientes com mesotelioma previamente não tratado. A adição de nintedanib melhorou a sobrevida livre de progressão em comparação com placebo. A sobrevida livre de progressão foi de 9,4 meses com nintedanibe vs 5,7 para placebo (HR, 0,54; P = 0,01). A média de sobrevida global também foi melhor, até 18,3 meses versus 14,2 meses com placebo, mas essa diferença não foi estatisticamente significante.
Estudo de fase 3 com o mesmo projeto está em andamento para concluir sobre a utilidade e melhor abordagem da imunoterapia no tratamento do mesotelioma.
LBA8507:Second- or third-line nivolumab (Nivo) versus nivo plus ipilimumab (Ipi) in malignant pleural mesothelioma (MPM) patients: Results of the IFCT-1501 MAPS2 randomized phase II trial.
Abstract 8506:Mature overall survival (OS) results from the LUME-Meso study of nintedanib (N) + pemetrexed/cisplatin (PEM/CIS) vs placebo (P) + PEM/CIS in chemo-naïve patients (pts) with malignant pleural mesothelioma (MPM).
Mudanças na terapia adjuvante do câncer de pulmão?
Novos resultados podem levar a mudanças na terapia adjuvante para pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas no estádio II-IIIA ressecadas (NSCLC). O padrão habitual de tratamento é a quimioterapia baseada em cisplatina, mas um novo estudo destacou que a terapia direcionada com o inibidor de tirosina quinase EGFR (TKI) gefitinibe foi melhor em pacientes com mutações EGFR.
Os resultados provêm do estudo ADJUVANT (CTONG 1104) e foram destacados na ASCO 2017 (Abstr 8500). Cerca de 30% - ou 140.000 pessoas em todo o mundo - têm uma mutação EGFR e podem se beneficiar de um tratamento adjuvante com terapia com EGFR para reduzir a chance de recorrência, de acordo com ASCO.
O ensaio da fase 3 alocou aleatoriamente 222 pacientes com mutações de EGFR para receber 250 mg de gefitinibe por dia durante 2 anos ou o padrão de tratamento com quimioterapia com cisplatina / vinorelbina a cada 3 semanas por quatro ciclos.
Após um acompanhamento médio de 36,5 meses, houve diferença significativa entre os grupos em sobrevida livre de progressão: 28,7 meses para pacientes que receberam gefinitibe e 18 meses para aqueles que receberam quimioterapia (HR, 0,60; P = .005).
Houve também uma diferença significativa na taxa de eventos adversos graves (grau 3 ou superior): 12,3% no grupo gefitinibe vs 48,3% com quimioterapia (P <0,001).
Os dados gerais de sobrevida global no estudo atual ainda são imaturos, porém tratando-se de uma população em tratamento curativo esses dados são de fundamental importância para que possamos apoiar a indicação para a população específica.
Assim, apenas com os dados conhecidos quanto ao aumento da SLP, ainda surgirão muitas discussões quanto a magnitude do benefício dessa sobrevida, qual é o dano para pacientes que tomam quimioterapia citotóxica por 12 semanas ou 2 anos de um tratamento oral que, embora seja menos tóxico, não é sem toxicidade, além do ônus financeiro dessa escolha de tratamento.
Abstract 8500- Gefitinib (G) versus vinorelbine+cisplatin (VP) as adjuvant treatment in stage II-IIIA (N1-N2) non-small-cell lung cancer (NSCLC) with EGFR-activating mutation (ADJUVANT): A randomized, Phase III trial (CTONG 1104).
