O rádio-oncologista Robson Ferrigno (foto), Coordenador dos Serviços de Radioterapia da Beneficência Portuguesa de São Paulo, comenta os resultados do estudo SCORAD III, apresentado na 53ª edição da ASCO. O trabalho mostrou que a radioterapia em dose única de 8 Gy é tão eficaz quanto a radioterapia fracionada (5 x 4 Gy) no manejo da compressão medular. Para Ferrigno, a estrutura do sistema de saúde brasileiro, que remunera pelo número de aplicações e não pelo custo operacional do procedimento, dificulta a realização de dose única de radioterapia com 8 Gy para tratamento de metástase óssea no país.
*Por Robson Ferrigno
O estudo SCORAD III é o primeiro a avaliar a eficácia da dose única de radioterapia especificamente para compressão medular. A ideia de usar dose única de radioterapia com 8 Gy para metástase óssea é antiga. O primeiro estudo randomizado que mostrou que essa dose era eficaz para controlar a dor e evitar fratura patológica foi publicado em 1992 por Hoskin e colaboradores1. Em 1999, Steenland e colaboradores publicaram o estudo holandês randomizado que comparou dose única de 8 Gy com 24 Gy em seis frações. A taxa de analgesia e fratura patológica foi semelhante nos dois grupos de pacientes. No entanto, a necessidade de reirradiação foi maior no grupo de que recebeu dose única (25% Vs 7%)2.
O estudo RTOG 9714, publicado em 2005 por Hartsell e colaboradores, comparou dose única de 8 Gy com 30 Gy em 10 frações. Os resultados foram semelhantes ao estudo holandês, ou seja, mesma taxa de analgesia e maior índice de necessidade de reirradiação com dose única (18% Vs 9%)3.
Outros sete estudos randomizados confirmaram a não inferioridade da dose única de 8 Gy em relação a doses fracionadas em termos de controle álgico. Por conta disso, a dose única de 8 Gy passou a ser preconizada nos últimos anos, inclusive pelo “guideline” da ASTRO4 para pacientes com baixa expectativa de vida, baixa performance status e com presença de componentes de partes moles.
O SCORAD III mostrou que mesmo para compressão medular, os pacientes candidatos à radioterapia podem ser tratados com dose única. Isso é particularmente útil para os pacientes que estão com dor, com difícil locomoção e baixa expectativa de vida.
Vale lembrar que antes de indicar a radioterapia para uma compressão medular é de fundamental importância uma avaliação minuciosa dos aspectos anatômicos da compressão por exames de imagem. Compressão mecânica causada por fragmento ósseo, por exemplo, não responde à radioterapia. Nessas situações é obrigatória a intervenção cirúrgica para descomprimir a medula antes da introdução da radioterapia.
Para o Brasil, a estratégia de utilizar dose única de radioterapia para metástase óssea é muito bem-vinda devido aos problemas de acesso à radioterapia por falta de vagas, principalmente no âmbito do SUS. No entanto, essa estratégia é raramente utilizada devido ao fator econômico. Tanto no SUS como em boa parte dos planos de saúde, a radioterapia é remunerada erroneamente pelo número de aplicações. Isso faz com que alguns serviços no Brasil cheguem ao absurdo de utilizar até 20 frações de radioterapia em uma metástase óssea para poder receber mais pelo tratamento. Por esse motivo, sempre defendi que o pagamento pelo serviço de radioterapia prestado deve ser realizado pelo custo operacional do procedimento, e não pelo número de aplicações. Enquanto isso não for adotado pelo SUS, raramente observaremos a realização de dose única de radioterapia com 8 Gy para tratamento de metástase óssea.
Referências:
1 - Hoskin PJ et al. A prospective randomized Trial of 4 Gy or 8 Gy single doses in the treatment of metastatic bone pain. Radiother Oncol 1992; 23:74-78.
2 - Steeland E, et al. The effect of single fraction compared to multiple fractions on painful metastases: a global analysis of the Dutch Bone Metastases Study. Radiother Oncol 1999; 52:101-109.
3 - Hartsell WF, et al. Randomized trial of short versus long course radiotherapy for palliation of painful bone metastases. J Natl Cancer Inst 2005; 97: 798-804.
4 - Lutz S, et al. Palliative radiotherapy for bone metastases. An ASTRO evidence-based guideline. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011; 79:965-976.
