O linfoma de Hodgkin foi tema da sessão ‘Como eu Trato’, em apresentação da oncohematologista Adriana Alves de Souza Scheliga (foto), do Instituto Nacional de Câncer (INCA) e da Oncoclínica, no Rio de Janeiro.
No panorama epidemiológico, o Linfoma de Hodgkin corresponde a 10% de todos os linfomas. A agência americana de estatística do câncer (SCA/NIH) estima cerca de 9.290 novos casos de Linfoma de Hodgkin clássico diagnosticados nos Estados Unidos ao ano, com 1.180 mortes em decorrência da doença. O LH é conhecido por seu padrão bimodal, acometendo essencialmente adultos na terceira década de vida e idosos, o que configura perfis bastante distintos de apresentação.
O diagnóstico de Linfoma de Hodgkin clássico (LHc ) baseia-se no achado das células de Reed-Sternberg (RS), “sem deixar de considerar
| "Com relação ao tratamento, distinguir entre doença limitada ou avançada é fundamental para definir a melhor estratégia." |
um complexo microambiente tumoral”, observa Adriana.
A biópsia excisional de linfonodo aumentado ou de área extranodal acometida é o padrão ótimo, além da avaliação imunohistoquímica. “A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) pode ser sugestiva de LH, mas não é suficiente para subclassificar a doença, sendo, portanto, considerada subótima”, diz a especialista.
As células de RS do LH clássico expressam consistentemente CD15 e CD30. Já o diagnóstico do Linfoma de Hodgkin de Predomínio Linfocitário (LHPLN) corresponde a aproximadamente 5% dos casos, frequentemente com expressão de CD20.
Confirmado o diagnóstico de LH, o passo seguinte é estadiar a doença. Para o estadiamento, a oncohematologista destaca o papel atual da tomografia PET. “Hoje, o PET-CT é importante não só no diagnóstico como no seguimento e conduta, inclusive na avaliação prognóstica e preditiva de resposta”. Outras recomendações envolvem a biópsia bilateral de medula óssea, exames de avaliação pulmonar e laboratoriais, além do teste de gravidez, que deve ser sempre realizado em mulheres em idade fértil. Programas de fertilidade e o apoio de equipe multidisciplinar devem ser sempre ofertados aos pacientes em idade reprodutiva (homens e mulheres).
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Estadiamento |
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I |
Envolvimento de um único sítio linfonodal ou estrutura linfóide (baço, timo, anel de Waldeyer) |
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II |
Envolvimento ≥ 2 regiões linfonodais no mesmo lado do diafragma |
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III |
Envolvimento de regiões linfonodais em ambos os lados do diafragma. |
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IV
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Envolvimento de sítios extra-nodais além dos designados em E Anotações: A = sem sintomas B B = com sintomas B (febre, sudorese noturna, perda de peso) X = doença “Bulky”= mediastino > 1/3 ou massa tumoral > 10cm E = Envolvimento extranodal único ou contíguo ou proximal à região nodal |
Tratamento
Com relação ao tratamento, distinguir entre doença limitada ou avançada é fundamental para definir a melhor estratégia. “O mais difícil na realidade é definir o tratamento na doença limitada”, ensina. “O objetivo é sempre perseguir a mais alta taxa de cura com o menor número de complicações. A doença limitada é basicamente subdividida em estadio I e II sem fator de risco (doença favorável), enquanto o cenário desfavorável compreende a presença de pelo menos um fator de risco, como doença Bulky do mediastino, doença extranodal (3 ou mais sítios nodais) e VHS elevado “, esclarece.
Estudo publicado em 2007 mostra que na doença localizada a terapia combinada de menor volume com radioterapia é superior à RT isoladamente. “É uma combinação clássica, o esquema MOPP/ABV”, reforça. Também com o objetivo de reduzir a toxicidade, o grupo alemão realizou o estudo HD10, que compara dois ou quatro ciclos de ABVD, seguidos de radioterapia com 20 Gy ou 30 Gy. Com alto poder estatístico, o estudo mostrou que não houve diferenças entre os grupos, o que favorece a administração de apenas dois ciclos de ABVD seguidos de 20 Gy.
Na doença de alto risco, com característica desfavorável, o estudo HD11 do grupo alemão mostrou que a terapia ABVD em 4 ciclos + IFRT 30 Gy (involved field) é o tratamento de escolha.
Ao mesmo tempo, diferentes estudos demonstraram a possibilidade de tratar a doença localizada somente com quimioterapia. “É o caso do estudo HD-6, que selecionou pacientes em estádios iniciais, estratificados por doença favorável/desfavorável, randomizados para ABVD como braço experimental versus ABVD + RT versus RT. Os resultados favoreceram o braço da quimioterapia.
“Essa é uma realidade muito interessante, que mostra que é possível não usar radioterapia”, aponta. “Apesar dos protocolos do grupo alemão, ABVD continua sendo o padrão para a doença limitada, 41 anos depois”, diz.
Para os pacientes com doença avançada, a hematologista do INCA lembra a importância de considerar a presença de fatores de mau prognóstico (Idade ≥ 45 anos, sexo masculino, estadio IV, albumina sérica < 4 g/dL, hemoglobina < 10,5g/dL, leucocitose ( > 15.000/mm3 leucócitos totais), linfocitopenia (linfócitos < 8% do total de leucócitos e/ou contagem absoluta < 600/mm). “Mesmo na doença avançada, ABVD permanece como standard”, diz Adriana.
A inovação vem com os anticorpos monoclonais. “Em Hodgkin, estamos indo além e os anti CD-30 vieram transformar o cenário da doença, mesmo em pacientes politratados, com taxas de resposta bastante encorajadoras”, sinaliza.
