Uma declaração conjunta do Grupo de Estudos da Cardio-Oncologia da Sociedade Europeia de Cardiologia, realizada em colaboração com a Sociedade Internacional de Cardio-Oncologia, apresenta ferramentas práticas para a avaliação de risco cardiovascular no baseline em pacientes oncológicos programados para receber terapias potencialmente citotóxicas. Publicado no periódico European Journal of Heart Failure, o trabalho conta com a participação das cardiologistas Ariane Macedo (foto) e Ludhmila Hajjar.

A melhora da sobrevida relacionada ao câncer e o desenvolvimento de terapias alvo-moleculares, além do uso contínuo da quimioterapia com antraciclina, resultaram em um aumento significativo no número de pacientes e sobreviventes de câncer com doença cardiovascular. “Um número crescente de pacientes se apresenta não apenas com um novo diagnóstico de câncer, mas também com doenças cardiovasculares preexistente ou fatores de risco para doenças cardiovasculares, o que representa um desafio se considerarmos tratamentos oncológicos baseados em evidências que melhoram a sobrevida, mas conferem um maior risco de toxicidade cardiovascular”, observam os autores.

“A identificação de pacientes com câncer com risco aumentado de complicações cardiovasculares em tempo hábil é importante para que medidas apropriadas possam ser implementadas para eliminar ou pelo menos mitigar seu risco cardiovascular e garantir, sempre que possível, que pacientes com câncer recebam seu tratamento com segurança”, defende a declaração. 

Os autores argumentam que várias diretrizes e declarações de posição de especialistas foram publicadas por sociedades profissionais de cardiologia, oncologia e cardio-oncologia focadas no risco de doenças cardiovasculares em pacientes com câncer, e todas recomendam uma avaliação de risco cardiovascular no baseline antes de iniciar tratamentos potencialmente cardiotóxicos. “No entanto, não existe um sistema padronizado ou uma ferramenta de avaliação que permita estratificar os pacientes com câncer em risco baixo, médio, alto e muito alto de complicações cardiovasculares antes do início do tratamento”, afirmam. (figura 1)

O documento considera sete classes terapêuticas associadas a risco significativo de doenças cardiovasculares: quimioterapia com antraciclina, terapias-alvo anti- HER2, , inibidores de VEGF, inibidores de quinase de segunda e terceira geração para leucemia mieloide crônica que têm como alvo BCR ‐ ABL, terapias para mieloma múltiplo (inibidores de proteassoma e drogas imunomoduladoras), inibidores de RAF e MEK ou terapias de privação androgênica.

O risco é estimado para todas as complicações cardiovasculares relacionadas a cada classe de medicamentos: 

- Quimioterapia com antraciclina: as principais complicações cardiovasculares são disfunção ventricular esquerda (DVE), insuficiência cardíaca (IC) e arritmias atriais e ventriculares;

- Terapias anti-HER2: disfunção ventricular esquerda (DVE), insuficiência cardíaca;

- Inibidores de VEGF – hipertensão sistêmica, disfunção ventricular esquerda (DVE), insuficiência cardíaca, prolongamento do intervalo QTc e trombose arterial, incluindo infarto do miocárdio;

- inibidores de quinase de segunda e terceira geração para leucemia mieloide crônica que têm como alvo BCR ‐ ABL: trombose arterial levando ao infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e doença oclusiva (ponatinibe), tromboembolismo venoso (TEV), hipertensão arterial sistêmica, disfunção ventricular esquerda (DVE), insuficiência cardíaca, aterosclerose acelerada (ponatinibe e nilotinibe), prolongamento do intervalo QTc (nilotinibe) e hipertensão pulmonar (dasatinibe);

- Inibidores do proteassoma (IPs) e medicamentos imunomoduladores (IMIDs): disfunção ventricular esquerda (DVE), insuficiência cardíaca, isquemia e infarto do miocárdio, arritmias atriais e ventriculares, tromboembolismo venoso e trombose arterial;

- Tratamento de combinação de inibidores de RAF e MEK: disfunção ventricular esquerda (DVE), insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio e hipertensão arterial sistêmica para todas as combinações, e prolongamento do intervalo QTc para uma combinação (vemurafenibe e cobimetinibe;

- Terapias de privação androgênica (ADT), incluindo agonistas do hormônio liberador das gonadotropinas (GnRH): risco aumentado de diabetes mellitus, hipertensão e aterosclerose;

- Inibidores de checkpoint: miocardite, incluindo miocardite fulminante, insuficiência cardíaca não inflamatória, arritmias ventriculares, bloqueio AV, morte cardíaca súbita, síndromes coronárias agudas, incluindo ruptura da placa aterosclerótica e vasculite.

O documento ressalta que pacientes com câncer identificados com risco aumentado de toxicidade cardiovascular relacionada ao tratamento oncológico não devem ter seu tratamento suspenso, a menos que sejam identificados com risco alto ou muito alto e após discussão multidisciplinar entre oncologista, oncohematologista e cardiologista. “As decisões de suspender tratamentos de câncer eficazes, mas potencialmente cardiotóxicos, em pacientes identificados com risco alto ou muito alto de doenças cardiovasculares, só devem ser tomadas após discussão em equipe multidisciplinar, levando em consideração a eficácia do tratamento versus a segurança e o risco de doenças cardiovasculares do pacientes”, salientam os autores.

“Este documento foi criado em um esforço conjunto entre as diversas sociedades de cardio-oncologia e será uma excelente ferramenta prática para guiar nossas estratégias de prevenção cardiovascular nos pacientes oncológicos”, concluem.

Referência: Baseline cardiovascular risk assessment in cancer patients scheduled to receive cardiotoxic cancer therapies: a Position Statement and new risk assessment tools from the Cardio‐Oncology Study Group of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology in collaboration with the International Cardio‐Oncology Society - https://doi.org/10.1002/ejhf.1920